人身损害索赔函范文

工程延期索赔函 (菁华1篇)

尊敬的_______________总监理工程师：_________________

我项目部承担的_______________项目，在_______________过程中，因受_______________因素的影响，导致_______________该项目停工_______________天，鉴于该项目为关键项目，此次停工，将会导致整个工程直线工期延长__________天。根据专用合同条款第__________条，现申请工程延期__________天，由此带来的费用增加，我项目部将另行申报。

一、停工事件及其原因

二、停工对直线工期的影响

项目部总经理(或总工程师)：_________________

__________年__________月__________日

2022人身损害赔偿协议书 (菁华1篇)

甲方：_____管理所

地址：____________

法定代表人：____________

乙方：______________，男，_______年_______月____________日生，汉族，农民，省市人，住省市镇村组号，身份证码：电话

乙方家属代表：_______

年_______月____________日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二_____日，即，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。

甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：_______

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：_______

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关;

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：_______

1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

甲方：______乙方：___________

负责人：_______________

乙方家属代表：_______

协议签订地点：_______

协议签订时间：_______

索赔函范本3篇

　　索赔函范本是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，以对方违反合同约定，造成当事人经济损失或精神损失为理由，向另一方提出赔偿或维护其他权利的书面材料，那么，以下是小编给大家整理收集的索赔函范本（精选7篇），供大家阅读参考。

__保险公司：

　　我校学生___，于________年___月___日发生___事故，估计损失金额___元，特向你公司提出索赔。

　　____学校

　　我公司于________年___月___日在___营业部寄一货物到目的地___，寄递方式___，单号___，重量___KG，货物已确认丢失;

　　货物原申报价值___，保价___，现要求贵司退还原实际运费，并按贵司公布标准申请货物赔偿___元，共计___元。

　　请协助核准处理!

索赔函样本 (菁选2篇)

　　___保险公司

　　我校学生___，于 年 月 日发生___事故，估计损失金额___元，特向你公司提出索赔。

　　×皮革公司：

　　我公司于xxx年12月2日订购贵公司的100件(每间内装4个男用公文包)共400个男用公文包今已收到。但验货时，发现其中13件有不同程度的损坏，根据购货协议，我们对此没有任何责任。本公司此次定购的公文包准备在开春旺季作为主要商品销售，因此希望贵公司在接此函后能迅速予以调换，并按照购货合同赔偿由此而出现的延期损失，即对因损坏调换而延误到货日期的`货物按原价降低10%付款，并希望今后供货能够确保质量，并按时供货。

　　13件破损商品，本店将在收到新商品的同时退还给贵公司。

　　敬请合作，谢谢。

快递索赔函 (菁选3篇)

　　兹有我司于xx年xx月xx日委托义乌市申通快递有限公司邮寄发往xx的一票快件，价值：xx。现经贵司客服人员xx号线核实确认，由于贵司工作管理不当已经造成快件xxx。

　　快件详情如下：

　　快件单号：运费：

　　索赔金额快件是否保价

　　快件名称 内件物品数量：

　　快件物品说明

　　（例：品名、数量、尺码、颜色、型号、重量、内包装、外包装等具体特征必填）

　　（注1：索赔资料必须提供快件物品价值证明，否则我司在无法核实快件价值的情况下，将以所收取的'运费作为赔偿依据。易碎品、违禁品我司不予赔付）

　　（注2：我司遗失件索赔时效为3个月；延误件索赔时效为7天；破损件索赔时效为12天逾期不予受理）

　　现向贵司提出索赔！望尽快处理！谢谢！

　　索赔人/申请单位：

　　联系电话：

　　银行打款账号：（请务必填写正确）（银行账号务必注明开户行、开户名、开户地）

　　xx年xx月xx日

　　关于：贵司xx货物正常签收后发现破损的投诉我司工作单号：

　　敬启者：

　　您好！感谢您对我公司的大力支持和配合。

　　针对该票货物的正常签收后发现的破损事件，我司深表歉意，按照《邮政法》第五章第三十九的相关规定，原则上我司不能进行赔付，因考虑客户为我司长期客户，本次对于此次事件，我司特采取以：RMB765元（大写：柒佰陆拾伍整）作为对此案的最终完全赔付。（按照贵司要求的30%）

　　如贵司对上述赔付金额无异议，请签名盖章确认并传真退回我司，表示贵司同意并接受上述赔付。

　　签名盖章：

　　日期：

　　贵司的退款信息：（在8月份月结款中直接中扣除）

　　如有疑问，请随时与我司联系！谢谢贵司的大力协助！

　　顺祝

　　商祺！

　　签名盖章生效

北京xx货运有限责任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900.0

　　横梁：中间部分压损800.00

　　电机上罩50.00

　　包装箱450.00

　　修理设备运输费400.00

　　设备修理人工费1200.00

　　费用合计6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

工程索赔申请书范文5篇

　　现今社会公众的追求意识不断提升，我们都会用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。大家知道申请书的格式吗？以下是小编为大家收集的工程索赔申请书范文（通用13篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

致陕北矿业有限责任公司技改部、陕西中安监理公司：

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从2015年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1）：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人员：21人x7=147日x1.5=20工日。

　　2）：机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元装栽机7x一小时200元x12=16800元；在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。

　　1）：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2）：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

_______货运有限责任公司：

　　20____年____月____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20____年____月____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00温室：合页部分及四个边角破裂1900.00横梁：中间部分压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺!

　　北京________有限责任公司

　　20____年____月____日

　　申请人：__________，男，汉族，初中文化，出生于1970年4月。

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计________元(________元整)具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天)；

　　2、住院期间工资：57810元(2710/30x80)；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天)；

　　4、一次性医疗补助：5420元(2710元x2月)；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月)；

　　6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月)；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2)；

　　事实及理由：

　　20____年8月15日，申请人______在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

　　1、右足背挫裂伤；

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。

　　曲靖市人力资源和社会保障局于____年____月____日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第____号)。20____年____月____日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第____号)。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致