人身损害索赔函范文1600字

工程延期索赔函 (菁华1篇)

尊敬的_______________总监理工程师：_________________

我项目部承担的_______________项目，在_______________过程中，因受_______________因素的影响，导致_______________该项目停工_______________天，鉴于该项目为关键项目，此次停工，将会导致整个工程直线工期延长__________天。根据专用合同条款第__________条，现申请工程延期__________天，由此带来的费用增加，我项目部将另行申报。

一、停工事件及其原因

二、停工对直线工期的影响

项目部总经理(或总工程师)：_________________

__________年__________月__________日

2022人身损害赔偿协议书 (菁华1篇)

甲方：_____管理所

地址：____________

法定代表人：____________

乙方：______________，男，_______年_______月____________日生，汉族，农民，省市人，住省市镇村组号，身份证码：电话

乙方家属代表：_______

年_______月____________日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二_____日，即，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。

甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：_______

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：_______

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关;

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：_______

1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

甲方：______乙方：___________

负责人：_______________

乙方家属代表：_______

协议签订地点：_______

协议签订时间：_______

索赔函范本3篇

　　索赔函范本是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，以对方违反合同约定，造成当事人经济损失或精神损失为理由，向另一方提出赔偿或维护其他权利的书面材料，那么，以下是小编给大家整理收集的索赔函范本（精选7篇），供大家阅读参考。

__保险公司：

　　我校学生___，于________年___月___日发生___事故，估计损失金额___元，特向你公司提出索赔。

　　____学校

　　我公司于________年___月___日在___营业部寄一货物到目的地___，寄递方式___，单号___，重量___KG，货物已确认丢失;

　　货物原申报价值___，保价___，现要求贵司退还原实际运费，并按贵司公布标准申请货物赔偿___元，共计___元。

　　请协助核准处理!

快递索赔函 (菁选3篇)

　　兹有我司于xx年xx月xx日委托义乌市申通快递有限公司邮寄发往xx的一票快件，价值：xx。现经贵司客服人员xx号线核实确认，由于贵司工作管理不当已经造成快件xxx。

　　快件详情如下：

　　快件单号：运费：

　　索赔金额快件是否保价

　　快件名称 内件物品数量：

　　快件物品说明

　　（例：品名、数量、尺码、颜色、型号、重量、内包装、外包装等具体特征必填）

　　（注1：索赔资料必须提供快件物品价值证明，否则我司在无法核实快件价值的情况下，将以所收取的'运费作为赔偿依据。易碎品、违禁品我司不予赔付）

　　（注2：我司遗失件索赔时效为3个月；延误件索赔时效为7天；破损件索赔时效为12天逾期不予受理）

　　现向贵司提出索赔！望尽快处理！谢谢！

　　索赔人/申请单位：

　　联系电话：

　　银行打款账号：（请务必填写正确）（银行账号务必注明开户行、开户名、开户地）

　　xx年xx月xx日

　　关于：贵司xx货物正常签收后发现破损的投诉我司工作单号：

　　敬启者：

　　您好！感谢您对我公司的大力支持和配合。

　　针对该票货物的正常签收后发现的破损事件，我司深表歉意，按照《邮政法》第五章第三十九的相关规定，原则上我司不能进行赔付，因考虑客户为我司长期客户，本次对于此次事件，我司特采取以：RMB765元（大写：柒佰陆拾伍整）作为对此案的最终完全赔付。（按照贵司要求的30%）

　　如贵司对上述赔付金额无异议，请签名盖章确认并传真退回我司，表示贵司同意并接受上述赔付。

　　签名盖章：

　　日期：

　　贵司的退款信息：（在8月份月结款中直接中扣除）

　　如有疑问，请随时与我司联系！谢谢贵司的大力协助！

　　顺祝

　　商祺！

　　签名盖章生效

北京xx货运有限责任公司：

　　20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度费用（元）

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900.0

　　横梁：中间部分压损800.00

　　电机上罩50.00

　　包装箱450.00

　　修理设备运输费400.00

　　设备修理人工费1200.00

　　费用合计6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝商祺！

1600字担保借款合同书范文 (菁华2篇)

16字借款

甲方（借款人）：

法人代表：

乙方（贷款人）：

身份证号码：

甲乙双方本着*等、自愿和诚实信用原则，就借款事宜达成如下协议，以资双方共同遵守。

第一条 借款金额与期限

乙方贷给甲方人民币元（大写：人民币壹佰伍拾万元整），于 _____________前交付甲方。借款期限为壹年，从 年 月 日至 年 月 日止，不得提前支取。

第二条 利率与利息

本合同借款利率为% .

本合同借款自合同签订之日起计息，按季结息，结息日为每季度末2日 .

乙方指定以下银行账号为收款账号并保证其真实有效。借款结息日及期限届满之日起三个工作日内，甲方将本合同借款的本息汇入该账号。

开户行：

开户名：

账 号：

第三条 借款展期

甲方不能按期归还本合同项下借款，需要展期时，应在借款期限届满前十个工作日内向乙方提出书面申请，经乙方审查同意，签订借款展期协议。

第四条 甲方保证

甲方是根据中华人民共和国法律依法成立的*法人，具有签订和履行本合同所必须的民事权利能力和民事行为能力，能独立承担民事责任。

甲方提供的与本贷款有关的一切文件及陈述均是合法、真实、准确、完整的。

第五条 甲方义务

甲方应按合同约定清偿贷款本金和利息。

借款期间，甲方经营决策发生任何重大改变（包括但不限于转股、改组、合并、分立、合资、合作、经营范围和注册资本变更等），可能影响乙方权益的 ，甲方应至少提前三十个日历日书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿，或者提供乙方认可的担保。

甲方应当接受乙方监督。如乙方要求，甲方应当提供真实反映借款使用情况的报表及其他文件。

未经乙方书面同意，甲方不得以任何方式转移或者变相转移本合同的债务责任。

甲方转让、处分其重大资产或营业收入的全部或大部分，应至少提前三十个日历日书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿贷款，或者提供乙方认可的担保。

如发生影响甲方合同履行能力的重大事件，包括但不限于重大经济纠纷、停业、歇业、被宣告破产、解散、被吊销营业执照、被撤销、财务状况恶化等，甲方应立即书面通知乙方。

借款期间，甲方变更法人名称、法定代表人、项目负责人、住所、电话、传真等，应在变更后七个日历日内书面通知乙方。

第六条 乙方义务

乙方应当依照合同约定，按时足额出借资金给甲方。

对于磋商、订立、履行本合同的过程汇总所知悉的甲方商业秘密以及甲方要求予以保密的资料、数据等信息，乙方应当予以保密。

乙方应当按照合同约定的利率和期限收取利息。

第七条 违约责任

本合同生效后，未按照合同约定履行义务的，应当承担相应的违约责任。

出现下列情形的，乙方有权要求甲方立即偿还借款、利息及其他费用，且乙方要求甲方偿还前述款项之日即为本合同借款期限届满之日。

（1）甲方没有按期偿还借款及利息，经乙方书面催告后，仍未偿还的；

（2）甲方停业、歇业、被宣告破产、解散、被吊销营业执照、被撤销、涉及重大经济纠纷、财务状况恶化等；

（3）甲方发生危及、损害或可能危及、损害乙方权益的重大事件。

甲方不能按时支付利息的，乙方有权按照未付利息18% 计算，要求甲方支付违约金；甲方逾期未清偿借款本金的，乙方有权按照借款本金18% 计算，要求甲方支付违约金。

第八条 争议解决

本合同未尽事宜以及履行本合同所产生的争议，由甲乙双方协商解决；协商不成的，争议由合同签订地人民法院管辖。

第九条 合同的生效、变更与解除

本合同自双方法定代表人或委托代理人签字，并加盖公司公章或者合同专用章之日起生效。

合同生效后，除本合同已有约定以外，甲乙任何一方均不得擅自变更或解除本合同；如确需变更或解除本合同，应经甲乙双方协商一致，并达成书面协议。

第十条 其他

本合同未尽事宜，甲乙双方可另行达成书面协议，作为本合同附件。本合同的任何附件、修改或补充均构成本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

法定代表人（签字）：

日期：日期：

4字担保借款合同范文

工伤索赔申请书范文3篇

　　申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县*局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号：

　　住址：

　　号电话：

　　被申请人：

　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前*均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

　　LDK（工伤）结字第结字第LDK号

　　结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：

　　工号姓名性别入职时间

　　工伤经办人：

　　岗位名称

　　身份证号

　　一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

　　XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。